06】分娩時: ₀₁₎無痛分娩:方法、費用❀❀❀

無痛分娩

🌾米国では約60%(2008年)、フランスでは80%(2010年)、イギリスでは23%(2006年)、ドイツでは18%(2002∼2003年)、ノルウェーでは26%(2005年)の方が無痛分娩の麻酔を受けています。特に「無痛を希望しません」と断らない限り通常は無痛分娩をする国もあるようです。
健康保険で無痛分娩ができる国もあります。日本では無痛分娩される方は3%→5%→6%(超最近では6%)に増加しています。
%(数字)は、統計の取り方や、データの出処により、多少異なります。

🌾無痛分娩していても、陣痛が来る感覚はあり、息むタイミングもわかります。麻酔を少なめにして「赤ちゃんが出てくる感覚、息む感覚が感じられる」程度に感覚を残して麻酔することもできます。

🌾デメリットとして、無痛の麻酔をしていると若干陣痛が弱めになり分娩時間が多少長引きます。しかし困るほどではありません。陣痛が弱めでも分娩は進行していきます。(陣痛の間隔は多少伸びますが1回あたりの陣痛は強く来ています。無痛の麻酔をしているからと言っても、必ずしも陣痛促進剤を投与したり、吸引や鉗子分娩する必要はありません。待っていれば自然に進んで自然に生まれます。又無痛の麻酔が入っているのでゆっくり落ち着いて、自然に赤ちゃんが出て来るのを待っていられます。)

🌾無痛分娩すると、硬い産道が軟らかくなって産道の抵抗が減る為、赤ちゃんにストレスがかかりにくくなります。

🌾赤ちゃんの可愛さは、どんな出産方法でも同じです。「陣痛の痛みに耐えてこそ、赤ちゃんが可愛い、母性がわく、母になる資格がある」と日本では言われますが、それは無痛が無い時代の「陣痛で苦しんでいる産婦」を励まし耐えさせる言葉です。出産で疲れ果てて「もう赤ちゃんの顔も見たくない、見る余裕がない」となるより、無痛をしたほうが疲労しないので余裕をもって赤ちゃんに接しられます。

 

無痛分娩の方法:
硬膜外麻酔を行います。
腰骨の間に細い柔らかいプラスチックのチューブ(カテーテルとも言います)を入れます。針は抜いてしまうのでチューブだけが入った状態になります。細い柔らかなチューブを通して非常に薄い麻酔薬を少量ずつ注入します。

麻酔薬は注入後8~10分で効き陣痛の痛みがほとんどなくなります。麻酔薬は2時間くらい効いています。2時間位すると麻酔が切れて陣痛の痛みが出てきますから、痛みを感じたら看護師にCallして麻酔を追加注入してもらいます。

無痛で使う麻酔は非常に薄いので、かなりの量を使っても使い過ぎにはなりません。痛みを感じるようなら看護師にCallしてさらに再度追加注入してもらいます。
せっかく無痛が入っているのですから十分に痛みをとります。

特に児娩出の直前では、陣痛の痛みのクライマックスなので、痛みが非常に強いので、その時期には(短い時間ですが)多めに麻酔量を使うことがあります。

      

🍃上図斜線部分が、無痛分娩時に、痛みが無いか、ほとんど無い部分です。

🍃無痛分娩の時の麻酔も、帝王切開の時の麻酔も、同じ麻酔法で、硬膜外麻酔です。鎮痛される領域もほぼ同じで、ミゾオチより下の下半身です。
ただし
🍃無痛分娩の時は非常に薄い麻酔少しずつ使います。帝王切開の時は濃い麻酔を一度に使います。

 

無痛の麻酔を始める時期:
🌾基本的には、陣痛が始まって痛みを感じたら硬膜外麻酔のチューブを入れます。

🌾自然分娩の途中で無痛分娩に切り替えることもできます。

🌾患者様によっては「陣痛を我慢できるところまで我慢してみて、我慢できなくなったら無痛をしてください」という方もいますし、患者様によっては「陣痛が始まったらすぐに無痛をしてください」という方もいます。

🌾特に初産の方は、「陣痛がどのくらい痛いものか、我慢できる痛みなのか、我慢できない痛みなのか」経験してから無痛をしたいという方が多いです。
初産の方では「陣痛を我慢できるところまで我慢してみて、我慢できなくなったら無痛をしてくださいという方が多いです。

🌾2人目、3人目の分娩の方は、前回さんざん痛い思いをしたので、今回は陣痛が始まったらすぐに無痛してくださいという方が多いです。

🌾深谷産婦人科では無痛ができる医師がほとんど常にいるので、希望された時にいつでも24hours無痛をします。(日曜と木曜の日中だけは無痛できません) 。
🌾絶対に無痛分娩希望という方は、日曜と木曜日に当たらないように、計画分娩することもあります。

 

無痛分娩のどのくらい効果がある?:
無痛分娩(硬膜外麻酔)に習熟している医師が行うとほぼ完璧に効きます。最後の児娩出迄ニコニコして分娩できます。
(皮下脂肪の非常に厚い方は無痛が少しやりにくいことがあります。難易度が上がります)

無痛分娩の利点:
楽ちん分娩、分娩が長引いても、児娩出まで長時間、楽に待機していられます。confidentsleepy
🍃苦痛で、もがき苦しんでいる時、しかも長引いている時はご本人も消耗しきって大変だし、付き添いの方も大変なので、無痛をお勧めします。
🍃看護師や助産師や医師からもお勧めの声をかけます。

無痛をしていると、産道が弛緩して胎児が下降し易くなり帝王切開になる確率が減ります。
🍃難産で分娩が長引いている方には特にお勧めします。

無痛をしていると、産道が弛緩して軟らかくなり広がるので大きな赤ちゃんが出て来ても大きな会陰裂傷ができにくくなり、会陰切開する率も減ります。
🍃会陰裂傷の縫合も麻酔が効いているので痛くありません。

分娩の進行中に産道内で胎児の状態が悪くなることが多々あります。胎児仮死とか胎児機能不全と言います。そのような時は、急いで胎児を娩出して救出する必要があり、吸引分娩や鉗子分娩で胎児を引っ張り出します。
🍃無痛している(硬膜外麻酔をしている)と産道が弛緩して軟らかくなり広がるので、吸引や鉗子で胎児を引っ張り出しやすくなります。
🍃
胎児仮死等で、吸引や鉗子分娩が必要な時には、産道を弛緩させる目的で、吸引や鉗子分娩の直前に、急いで無痛をすることがあります。

産道内で胎児の状態が悪くなることが多々あります。胎児仮死とか胎児機能不全と言います。その時、すぐに無痛の麻酔をします。
🍃無痛の麻酔をすると陣痛の痛みが無くなり、子宮筋の異常収縮が減り、子宮や胎児の血液循環が良くなり、胎児の状態が良くなることが度々あります。
🍃又無痛の麻酔が入っていると、「緊急帝王切開が必要な時にすぐにできる」ので、胎児の状態がさらに悪くなったときに、「帝王切開がすぐにできるように準備する」という意味があります。
🍃
無痛の麻酔(硬膜外麻酔)と帝王切開の麻酔は同じです。使う麻酔薬の濃さや量が違うだけです。無痛の時は非常に薄い麻酔薬を使いますが、帝王切開時は濃い麻酔薬を使います。
🍃硬膜外麻酔のチューブが入っていると緊急帝王切開が必要な時には、濃い麻酔薬を入れて直ちに帝王切開に切り替えられるので、突然の胎児仮死時にsoon 超々緊急に胎児を娩出して胎児を救出することができます
🍃胎児仮死等で、緊急の帝王切開になる可能性がある場合は、帝王切開の準備の目的で、急いで無痛の麻酔(硬膜外麻酔)をすることがあります。

妊娠高血圧症候群の方に無痛分娩すると血圧が下がります。妊娠高血圧症候群の方には無痛を行います。
🍃児の娩出が近くになって陣痛の痛みがクライマックスになると血圧は上がります。無痛をしているとそのような時でも、陣痛の痛みが無くなり、過度な努責がなくなるので、血圧上昇が少なくなります。又
🍃分娩進行中に急に血圧が上がって母児ともに危なくなって緊急の帝王切開が必要になった時でも、麻酔が入っているのですぐに緊急帝王切開を開始できます。

心臓病がある方、緑内障がある方は、陣痛の強い痛みがあったり過度の努責があると母体が危険になるので、無痛をして静かに分娩させます。

無痛分娩の危険性:
2万人無痛分娩して合併症は0です。どんな医療行為にも合併症,副作用は程度の差はあれ必ずつきものですので、絶対ないとは言えませんが0に近いです。
(道を歩いても、自転車に乗っても転ぶ危険性は0とは言えませんが0に近いです)

 

硬膜外麻酔(無痛)で麻酔薬を安全に注入する方法(コツ)
🌾基本的には、硬膜外麻酔のチューブ挿入後は、陣痛の痛みに応じて、チューブから麻酔薬を約2時間毎に定期的に注入しますが、
🌾麻酔薬の安全な注入法は、①濃度の薄い麻酔薬を、様子を見ながら、②回数を分けて頻回に、③少量ずつ、注入する事です。

 コツは、
非常に濃度の薄い麻酔薬を使う事、

一度に多量に入れずに回数に分けて頻回に、

少量ずつ、又、効き方はどうか、副作用は出ていないか、こまめに観察しながら注入する事です。
🌾濃い麻酔薬を、一度に、多量に入れると危険なことがあります。

❹確率は0.15~0.18%で少なく例外的ですが、硬膜外に正しく入っていたチューブが、麻酔中に何の誘因もなくクモ膜下腔に入って脊椎麻酔になってしまうチューブの迷入ことがあります。その為、硬膜外麻酔が脊椎麻酔に変わっていないか、を常に注意しながら少量ずつ入れる事がコツです。

❺硬膜外血腫。起こる確率は15万人~20万人に1人で極々稀ですが。硬膜外麻酔のチューブを抜く時に起こることが多いです。
手術直後でHeparin注射を行っている為血液が固まりにくい状態になっている人は、チューブを抜くタイミングに注意します。

 

費用:
🌾5~10万~15万~20万(10万弱の事が多い)の病院が多いですが、当院では1分娩につき、1万円で行っています。その為希望される方がが多いです。
🌾医師としても、「分娩が長引いている方、非常に苦しがっている方や、胎児仮死の為吸引や鉗子分娩が必要な方や、胎児仮死の為帝王切開する可能性のある方」、には無痛を是非したいのですが、1万円なので勧めやすいし、やりやすいです。moneybag
🌾10万近くだと、費用が掛かって気の毒で、医師としても勧めたい」①②③時に、又「緊急の処置や手術の準備の意味もあって無痛が必要」④⑤に、勧めにくいし、やりにくい、という状況になってしまいます。moneybag

 

🌹2016.12.25、日経新聞の「無痛分娩」の記事も御参考にしてください。ご希望の方は当院受付でコピーを差し上げます。

🌹🌹🌹Dr.関口は、1980年から35年以上無痛分娩を行っていてます。🌹🌹🌹

 

【硬膜外無痛分娩】照井克生、   周産期学会誌’11、 産科と婦人科’15、 【母体安全への提言】’15、 プレママタウン、  産科麻酔学会HP ’17  日本臨床麻酔学会誌’10(Vol30.No5.897~900.2010)

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45】更年期: ₀₂₎治療

45】更年期: ₀₂₎治療

 

1)漢方薬
症状が軽い方は漢方薬でしのげることがあります。当帰芍薬散、加味逍遥散、桂枝茯苓丸、の3種類が最も使われます。
桃核承気湯、温経湯等も使われます。

 

2)ホルモン補充療法(HRT)
🌸ホルモン補充療法はHRTとも言います。HRTとは、Hormon(ホルモン)Replacement(補充)Therapy(療法,治療)の略です。
更年期で少なくなった女性ホルモンを補充する治療法です。

🌸ⓐ周期的投与法とⓑ連続投与法があります。
ⓐ周期的投与法は、まだ月経がある方に行います。女性ホルモンを、月経に近い消退出血(月経と同様な出血)が起こる様にに、3週間投与して1週間休薬します。1週間休薬している間に生理が来ます。
ⓑ連続投与法は、月経が既に無い方(終わっている方)に行います。女性ホルモンを連続投与中は生理は来ません(連続投与を中止するとその数日後だけ生理が来ます)。連続投与中はたまに不正出血する事がありますが自然に止まる事が多いです。

🌸投与する女性ホルモンには、内服薬、貼薬、塗り薬がありますが、貼薬、塗り薬が内服薬より副作用が少ないのでお勧めです。

🌸女性ホルモンには、卵胞ホルモンと黄体ホルモンが有りますが、両方が含まれている貼薬(製品名、メノエイドコンビパッチ)が良く使われます。週2回張り替えます。

🌸ホルモン補充療法開始時期は、閉経後10年未満です。又は60歳未満です。

🌸ホルモン補充療法を続ける期間。5年以内なら問題はないと言われています。それ以上続ける場合は、副作用に気を付けながら続けます。

🌸国別のホルモン補充療法の普及率です。

53】乳癌:₀₁₎乳癌自己検診法
欧米ではホルモン補充療法は既に15~20年もの実績があり、ホルモン補充療法を行うことが常識化しています。

🌸ホルモン補充療法。
1)できる方
2)注意しながら行えば行っても良い方。
3)行ってはいけない方
・・・・ほとんどの方は問題なく行えますが、稀に2)や3)の方がいらっしゃいますので注意します。

🌸ホルモン補充療法時の検査
▲開始前の検査: 血液検査、超音波検査(子宮や卵巣をCheck)、子宮癌検査(頸癌,体癌)、乳癌検査
▲ホルモン補充療法中の検査:
・・・6か月毎に、血圧、血液検査
・・・12カ月毎に、血液検査、超音波検査(子宮や卵巣をCheck)、子宮癌検査(頸癌,体癌)、乳癌検査

🌸ホルモン補充療法の副作用
乳癌
5年以内なら問題はないと言われています。それ以上続ける場合は、乳癌の発生等の副作用に気を付けながら続けます。
女性ホルモンには卵胞ホルモンと黄体ホルモンが有ります。その黄体ホルモンの影響で乳癌が若干増えます。乳癌になる確率は1人/3000人ですが、ホルモン補充療法すると3割くらい増えて1.3人/3000人になります。
乳癌の確率がもともと小さいので3割増加するといっても増加する実数は極々わずかです。
1年に1回の乳癌検診の他に、月1回位はご乳癌自己検診を行ってください。乳癌の自己検診はご自分で簡単にできて乳癌を早期に発見できます。乳癌の自己検診法については、「53】乳癌:₀₁₎乳癌自己検診法」、を御参照ください。

血栓症
自然の状態でも1~5人/1万人中起こりますが、ホルモン補充療法すると3~9人/万人に増えます。血栓症の確率がもともと非常に小さいなので、2倍に増加するといっても増加する実数はわずかです。血栓症が起こるとしたら服用開始の最初の2∼3ヶ月に起こりやすいです。
血栓症は最初は下肢の血管内に血栓(血の塊)ができるのでの血栓症の初期症状は下肢が腫れたり痛くなったり発赤します。下肢の血管内にできた血栓がその後流出すると肺の血管を詰まらせて胸痛や呼吸困難を起したり、脳の血管を詰まらせて突然激しい頭痛、舌のもつれ、目が見えにくい等の症状を起こします。
症状が起こったらすぐに受診すると殆どの場合は治療で問題なく済みます。
血栓症はエコノミークラス症候群とかロングフライト症候群とも言われるように狭い座席に長時間座ってジッとしていると血流が滞って血栓(血の塊)が起こりやすくなります。3~4時間毎位に歩いていれば下肢の血流が良くなり血栓ができにくくなります。
ホルモン剤服用して血栓症が起こり死亡に至るまでに至ってしまう方は方は1人/19万人位の確率です。

🌸ホルモン補充療法で処方する女性ホルモン量(内服薬)
最近は使用する女性ホルモンの量を半分にまで減らして、副作用を少なくする工夫がなされています。量を半分に減らしても効果は落ちず副作用が少なくなります。
具体的には、内服する用を半分に減らすとか、一日おきに服用するとかにします。
内服ではなく、貼り薬や塗り薬の方が副作用が少ないとされています。

 

 

3)注射(男女混合ホルモン)
1回注射すると1か月効いています。
注射後数日で全ての更年期症状が劇的に消えます。
この注射で全ての症状が消えれば「現在出ている症状はすべて更年期症状である」ということがわかります。
この注射は40年以上前から使われている注射です。保険が効き1回2000円以下です。
注射後1か月くらいで効果が切れて再び症状が出る事があります。症状が出たら再び注射をします。症状が出なければ注射は不要です。数回注射をすると症状が出なくなる事が多いです。
骨粗鬆症にも効きます。その為更年期を過ぎた方でもこの注射をすることがあります。

 

 

4)代替療法
ホルモン補充療法の代替になる(代わりになる)治療法です。
①大豆から抽出した大豆イソフラボン(製品名エクオール)・・・大量に使用すると植物性ですが女性ホルモン作用が出て問題になる事があります。
②大豆イソフラボンの分解産物(製品名S-エクオール)
③胎盤抽出物(製品名メルスモン、プラセンタ)・・・特定生物由来製品なので、使用時には患者様の使用同意書が必要です。注射した記録は20年間保存します。
④ブドウ種子ポリフェノール
⑤抗てんかん薬(てんかん治療薬)(製品名ガバペン)
⑥降圧剤(高血圧の薬)(製品名カタプレス)
・・・・⑤⑥は更年期症状の「顔のほてり」に効く事があります。

 

 

5)向精神薬(精神科の薬、うつ状態やうつ病の薬)
更年期の「うつ状態やうつ病」に対してもホルモン補充療法が効きますが、
最近では副作用の少ない新型の抗うつ薬(製品名パキシル、レクサプロ、サインバルタン等)が良く使われ効果を上げています。
更年期の「うつ状態やうつ病」にはホルモン補充療法より新型うつ病薬が効くというデータも出ています。
更年期の「顔がほてる、汗をかきやすい、手足がしびれる、動悸がする等」の症状にも、ホルモン補充療法より新型抗うつ薬が効くというデータも出ています。
うつ状態が強い方は、一度精神科を受診し相談されるように勧めています。

 

 

ガイドライン婦人科外来編’17   産婦人科研修の必修知識’16~’18   産婦人科外来での鑑別診断の手順と薬物療法’15   ナイスミディ   よくわかる更年期ガイド(NPO女性の健康とメノポーズ協会’14   ホルモン補充療法(HRT)のすすめ、日本産婦人科医会、自由企画出版’12   これってもしかして更年期?、水沼,久光製薬,’16   更年期応援ガイドブック,小山,久光製薬’18   女性ホルモンお役立ちメモ,石塚,久光製薬,’16
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