07】産後: ₁₁)帝王切開創のケロイド予防の取組み

帝王切開創のケロイド予防の取組み Prevention of keloid after cesarean section

前書き:
手術の創が細い線の様になって、ほとんど目立たなくなる方と、創が盛り上がって来て肥厚性瘢痕となり、更に盛り上がってケロイドになる方がいます。最近は、以前より帝王切開率が高くなり、分娩全体の22%が帝王切開になっています。手術の創がかなり気になる方(28%)、多少気になる方(47%)がいます。美容上、創が目立たないようにして欲しいという方が多いです。

ケロイドになり易い体質
創が目立たなくなるか、目立ってきてケロイドになるかは、体質によるところが大きいです。患者様がケロイドになる体質か、ならない体質かは、手術してみないとわかりません。創がケロイドになって目立ち始めるのは、手術後2∼3ヶ月頃からです。ケロイドができ始めたら、「ご自分はケロイド体質だ」と気づいて進行しない様に早めに受診して下さい。

肥厚性瘢痕・ケロイドができやすい要因 
(正確には、創が赤くなって少し盛り上がり始めたのが肥厚性瘢痕で、肥厚性瘢痕がさらに悪化して盛り上がり非常に目立つものをケロイドと言います。ここでは解り易くするために全てケロイドと表記します。)
ケロイド体質の家系
人種:黒色系➜有色系➜白色系の順です。黒色系の方がケロイドになり易いです。
手術創の部位:ケロイドになり易い部位があります。常に皮膚に張力がかかっている部位です。前胸部、上腕部、肩甲部、下腹部(下腹部でも特に恥骨直上ができやすい)
手術創の方向:皮膚に普段かかる張力(引っ張られる力)方向の創はケロイドになり易いです。下腹部の場合は張力が縦方向に加わるので、縦方向(縦切開)の創はケロイドになり易いです。皮膚にかかる張力に対して直角方向(横切開)の創はケロイドになりにくいです。

手術創に、術後早期から張力(引っ張る力)が加わり続けるとケロイドになり易くなります。:表皮の創は術後数日で癒合しますが、少し深い真皮の創は完全に元の強さで癒合するのに6週間かかります。真皮が完全に癒合する前からの、早期の運動によって張力が加わるとケロイドになり易くなります。
⑥糖尿病のある方
高血圧のある方

前回の帝王切開のケロイド切除
前回帝王切開した方は、次の分娩もほとんどの場合帝王切開します。次の帝王切開の時には前回と同じ部位を切ります。前回の創がケロイドになっている場合はそのケロイドも切除します。古いケロイドは切除され創は手術直後はきれいになりますが、ケロイドになり易い体質の方は再びケロイドになります。その為ケロイド体質の方は特に手術直後から、ケロイド予防ケアを行います。

予防、対策(創ケア)
手術の創の一番表面の表皮は術後数日で癒合します。その為表皮の創を糸で縫合してある場合は術後数日で抜糸します。創の表皮は術後数日で癒合してきれいになりますが、少し深いところにある真皮は6週間、更に深いところにある筋膜(腹直筋を包んでいる筋膜)は術前の強さまで完全に癒合するのに数カ月以上1年近くかかります。筋膜の癒合の強さは4ヶ月で65%、1年で75%に回復します。
真皮や筋膜は強い組織で、それを縫合することで創が離開しない様に左右から創をしっかり引き寄せています。筋膜が完全な強さで癒合するまでの、6か月以上できるだけ1年以上、ひどいケロイド体質の方は2年位まで、創のケアを行います。縫合糸は通常4週間位で溶けます。

Ⓐテープ固定:
創に張力(引っ張られる力)がかからない様に、固定用テープで創を固定します。下腹部には上下方向に張力が加わります。すなわち上下方向に皮膚が引っ張られます。創に常に張力がかかっていると、創(特に真皮)に慢性の炎症を起こり創が次第にケロイドになります。縦切開でも横切開の場合でも、上下方向に引っ張られない様に、創の上から、固定用テープを貼ります。創の抜糸が終わった頃からテープ固定を開始します。

固定用テープを貼ったまま入浴できます。固定用テープは5~7日に1回を目安に張り替えます。剥がれるまで貼って剥がれてきたら張り替える、でも大丈夫です。費用はそれほど掛かりません。1年以上予防できるとその後はケロイド発生は非常に少なくなります。ケロイドに非常になり易い方は1~2年間貼ります。
固定用テープ:  商品名アトファイン(ニチバン)、縦方向にも横方向にも伸びないので、張力がかかる方向を気にせずに貼れます。テープは引っ張らずに貼ります。貼る時は立った姿勢で貼ります。

Ⓑ術後早期からの強い運動は控える
創に張力が加わるような強い運動は控えてください。強い張力が真皮に加わり続けると、真皮に慢性の炎症が続きケロイドができてきます。

Ⓒ副腎皮質ホルモン含有テープ
ケロイドができる方は、術後2∼3ヶ月からでき始めますが、でき始めたら早めに副腎皮質ホルモン含有テープを張り始めます。ケロイドのなり始めでは、初めは細い線状だった傷の幅が、少しずつ広がり赤みを帯びて光沢が出てきます。
こうなると月単位でさらに大きくなり目立ってくるので、副腎皮質ホルモン含有テープを毎日貼ります。

副腎皮質ホルモン含有ホルモンには、エクラプラスターとドレニゾンテープの2種類があります。エクラプラスターには強い副腎皮質ホルモンが、ドレニゾンテープには弱い副腎皮質ホルモンが含まれています。成人にはエクラプラスターを使用します。1枚のエクラプラスターを短冊形に6~8等分にしてテープの様に細長くします。それをできるだけ創の上にだけに貼ります。なるべく正常の皮膚にはかからないようにします。12~24時間毎に貼替えます。

エクラプラスターを1年以上長期に貼る覚悟でお願いします。保険で処方できるので費用は掛かりません。1年たってケロイドができなければほぼ大丈夫です。ケロイド体質の強い方は2年近く貼ることもあります。ドレニゾンテープ(強い副腎皮質ホルモン含有)でケロイドが防げていたら、弱いドレニゾンテープに切り替えて貼ることもあります。
前回帝王切開後にケロイドができた方は、産後1か月頃からエクラプラスターを貼り始めます。

手術部位(切開する方向、縦切開か、横切開か)

下腹部を切開する方向には、縦切開と横切開があります。縦切開では腹腔内が良く見えて、手術操作がしやすく児を娩出しやすくなります。医師としては手術がやり易いです。しかし傷は臍から縦の創なので、位置的に目立ちやすくなります。また傷がケロイドになって目立つ事が多くなります。下腹部横切開では、恥毛のすぐ上をお腹のしわに合わせて横に切ります。縦切開に比べてやややり難い面がありますが慣れた医師なら殆ど縦切開と同様に児を娩出させます。横切開の場合は、創はPantyに隠れる位置なので目立ちにくい位置であり、又お腹のしわに隠れて見えにくくなります。横切開ではほとんどの方が創がケロイドになりません。

ブラジル人は肥満妊婦が多く、帝王切開率も高いです。肥満妊婦が縦切開すると皮下脂肪が厚いので創跡が引きつれて大きく凹んで目立ち易くなります。その為横切開を希望する方が多いです。

手術中の工夫
Ⓐ縫合法
腹壁を閉じる時は、深いところから順に縫合します。ケロイド形成に関係するのは①~④です。
①筋膜(腹直筋、いわゆる腹筋を包んでいる強い筋膜)の縫合。
②皮下脂肪縫合、この時皮下脂肪内に含まれている浅筋膜も気を付けて縫合します。
③真皮(真皮は皮膚の深い部分です)の縫合
④表皮縫合、表皮は縫合せずにテープで寄せるだけの場合もあります。できればホチキス(鉤)を使わずに済ませます。ホチキスの針痕がケロイドになることがあるので。
真皮に常に張力、引っ張られる力が加わっていると真皮に慢性の炎症が起こりケロイドができます。真皮に張力が加わらない様に、腹膜、浅筋膜、真皮の最下層をしっかり寄せて縫合します。

Ⓑ溶けにくい縫合糸を使う
通常手術に使われる縫合糸は4週間位で溶けてなくなりまが、ケロイド予防の為に筋膜縫合や真皮縫合の際には、数か月間溶けない糸を使います。溶けるまでに数カ月かかりますが最終的には解けて無くなります。
筋膜の創が手術前の強さに迄癒合するのには1年近くかかります。真皮の創が手術前の強さに迄癒合するには6週間以上かかります。その為その間はまだ解けない縫合糸を使います。

再発予防の縫合法
Z字縫合法
下腹部横切開では、創がケロイドになる方は稀ですが、縦切開ではケロイドになる方が多くなります。前回の帝王切開の創がケロイドになっている方は次の帝王切開でも再びケロイドになります。次の帝王切開の時には前回手術でできたケロイドを切除しして縫合するので、手術直後はケロイドは無くなりきれいな創となりますが、2∼3ヶ月後には前回と同様にケロイドができ始めます。

ケロイド再発を防ぐ為に前回の縦切開の創の中間から下方に小さなZ字縫合を1~2カ所入れます。それによりケロイドができにくくなります。又Z字縫合の創も小さいし薄くなるので目立たなくなります。

再発予防の為の放射線照射
ケロイド、肥厚性瘢痕の専門医(形成外科医)は、ケロイド切除後、再発予防の為に創部に弱い放射線を照射します。それによりケロイドの再発率が10%以下になります。

完成してしまったケロイドの治療
Ⓐリザベン内服
1日3回で6か月から1年間服用します。リザベンは元々花粉症の薬ですが、服用により大きく盛り上がったケロイドが小さめになります。
Ⓑケナコルト注射をケロイドにする。
ケロイドの辺縁に注射針を刺して、ケロイドの最下層を狙って注射します。月に1~2回で数ヶ月します。ケロイドが小さめになります。
Ⓒケロイド、肥厚性瘢痕の専門医では
麻酔をかけて、まずケロイドの切除をします。その後腹壁を筋膜(腹直筋直上)迄切開します。その後、筋膜縫合➜浅筋膜縫合を含む脂肪縫合➜真皮の最下層縫合を行います。縫合後は再発予防の為に、創部へ放射線照射を行います。

傷がケロイドになる体質か否かは、手術してみないとわかりません。ケロイド、肥厚性瘢痕になる方は、手術後2∼3ヶ月でなりまじめるので、なり始めたら早めに来院して下さい。
前回の帝王切開でケロイドができた方は、特に手術直後から処置を始めます。

 

文献:ケロイド、肥厚性瘢痕、診断治療指針、 帝王切開バイブル、 アトファイン(ニチバン)、 Ethicon、 エクラプラスター添付文書、 産婦人科医会報

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